2007년도 서산시청소년지원센터

상담봉사자 양성교육 신청서

본 신청서의 내용을 빠짐없이 기록해 주시기 바랍니다.

접수번호 No.2007-                                                           접수일 2007년   월    일

성 명			주민등록번호				- (만 세)
주 소	(우) -						연락처	자 택: 휴대폰:
E-Mail
최종학력	학교 전공( 재학, 졸업, 수료 )
직 업				종 교
가족사항	관계	성명			나이	직업			비고
주요 상담관련 교육이수 사항	교육명			교육기간			교육주관처		비고
참여동기

※ 본인은 교육 수강이후 상담봉사자로 활동하기를 희망합니다.

2007년    월     일

신청인                      (인)

서산시청소년지원센터소장 귀하

☆문 의 처 : 041)669-2000 FAX: 041)681-2000